晚晚睡卻早早醒，可能是憂鬱症找上門 2008-01-11
【案例一】
七年級的陳小姐是社會新鮮人，學生時期習慣早上7點半起床，正式開始工作後壓力變大，有幾次甚至在凌晨4點半就醒來，然後翻來覆去再怎麼樣也睡不著。比平時少睡了一個半鐘頭，使她出門時頭重腳輕，猛打哈欠。陳小姐記憶越來越差，常常出錯，心情不佳，上班時會常掉眼淚，總是不斷自責。
更要命的是早醒的情況越來越嚴重，常常都只睡3個小時就醒來，甚至還有過不到一個半小時起床上廁所後就再也睡不著的痛苦經驗。這天她在凌晨3點醒來，終於痛哭失聲，覺得自己很沒用，是公司的米蟲，明天打算去辭職，「以免成為別人的負擔！」
【案例二】
王太太是家庭主婦，國三的兒子的功課不太好，她擔心考不上理想的高中。最近一年來王太太常常煩惱的不能入睡，這三個月她發現自己在淩晨四點就會醒來，想再睡又睡不著，迷迷糊糊被鬧鐘叫醒，已經六點三十分了，該準備早餐及叫兒子起床。她算了一算，昨天大概只有淩晨一點到四點是真正睡著，其他時間都是半夢半醒。她覺得自己記憶力越來越差，心情也顯得很低落。她更擔心這樣下去，會不會得失智症？
【案例三】
李先生碩士畢業，現在是電腦工程師，是人見人羨的科技新貴，長時期的加班已是家常便飯，經過激烈競爭後剛考入銀行工作。為了使注意力集中，咖啡是他不可缺少的朋友，從早上到下班平均要喝四到五杯。李先生晚上無法入睡，他聽別人說喝酒可以助眠，他嘗試喝了一杯紅酒，效果不錯。幾個月後他發現半夜就會醒來，而且紅酒越喝越多，每晚即使喝掉一瓶也睡不好。白天上班昏昏沈沈，上班第一件事就是沖一杯咖啡，但即使如此注意力也無法集中，本週答應的計畫進度嚴重落後，主管對他發了頓脾氣。
【問】失眠可分為幾類呢？
【答】失眠可分為三類，包括入睡困難，中段睡眠易醒及早醒。一般早醒型失眠的定義為比正常預定醒來的時間提早了30分鐘以上。普通的老年人的睡眠也較年輕人早醒，但最值得精神科醫師重視的是：過度的早醒就可能是憂鬱症的徵兆。
【問】過度早醒可能是憂鬱症找上門嗎？
【答】有許多人都有過這種經驗：早醒﹝Early morning awakening﹞，睡著一段時間後就莫名其妙地突然醒來，往往比以往預定醒來的時間提早了一兩個小時，很累但是卻再也睡不著，就一直胡思亂想直到天亮。
如果持續兩個星期以上，出現幾乎整天都是憂鬱心情，或是對平時愛好的事物與活動都失去興趣，或有明顯的體重下降，幾乎每日都很疲累，看文件或閱讀速度變得相當遲緩，思考能力或專注力記憶力減退，常認為自己一無是處、凡事都是自己的錯，嚴重時會反覆想到死亡，或出現自殺意念或計劃，功能明顯減退等等。通常到了這個時候，通常憂鬱症已經找上門。
【問】我覺得我是早醒性失眠，尤其現在幾乎整天都是憂鬱心情，下班一回家就躲在房間裏，以前會和家人外出逛街，現在也都不去了，我對平時愛好的事物與活動都失去興趣。我去看失眠，醫師只開安眠藥給我吃，這樣對嗎？
【答】但其實更早之前，患者就常以「失眠」或「早醒」為主要問題到非精神科求助，如果只是給予安眠藥，就可能錯失治療憂鬱症的最佳時機。
【問】我覺得我是早醒性失眠，可是我吃了安眠藥，雖然可以很快入睡，但是淩晨4,5點又會再醒來，想再睡又睡不著，怎麼辦？
【答】一些半衰期較短的安眠藥例如Triazolam ﹝Halcion﹞ Zolpidem ﹝Stilnox﹞，由於藥力已經退去，常使早醒的患者只睡了4個多小時就醒來，更無法區分這種早醒是因憂鬱症引起，或是安眠藥己代謝大部分而造成。患者如果自行停用安眠藥又極可能引起反彈性失眠。早醒的憂鬱症患者常常每天精疲力盡又只能苦苦等到天亮，部分個案會在午夜到清晨萌生死意，造成無法挽回的遺憾。
【註：同成分的藥名為；舒眠諾思﹝semi-nax﹞、樂必眠﹝zolnox﹞、樂眠﹝zolman﹞、柔眠﹝zolpidem﹞、舒立眠﹝stimin﹞、若平﹝zopim﹞、若得﹝zoldox﹞、安眠若登﹝zodem﹞、舒夢眠﹝sleepman﹞、若定﹝zolpi﹞、左易眠﹝zorimin﹞、伏眠﹝zipsoon﹞、悠眠﹝zolpidem﹞…等】
【註：Zolpidem ﹝stilnox﹞是一種imidazopyridine的衍生物，透過口服的方式，在胃腸道內會被迅速吸收，作用頗快速（可能幾十分鐘即可睡暑），但是缺點則是半衰期較短，Zolpidem ﹝stilnox﹞在2~3個小時內就會達到藥物濃度的巔峰，之後因肝臟代謝分解了大部分，失去藥效後患者常會醒來。所以Zolpidem ﹝stilnox﹞可能比較適合用於「入睡困難型」失眠的治療，但是對於早醒型失眠就未必完全適用，因Zolpidem藥力已經退去，常使早醒的患者只睡了4個多小時就醒來，更無法區分這種早醒是因憂鬱症引起，或是安眠藥己代謝大部分而造成。】
【問】我覺得我是早醒性失眠，心情又很憂鬱，要怎麼治療？
【答】在處理早醒型失眠問題時，需要正確診斷出患者是否合併有憂鬱症，並盡快給予抗憂鬱劑。早醒往往只是憂鬱症浮出海面的冰山一角，單獨以安眠藥治療只能治標不能治本，並可能增強安眠藥依賴的危險。在耐心服用新一代的抗憂鬱劑幾週到幾個月後，並在醫師的指示下服用適量的安眠藥，相信早醒型失眠及憂鬱症都會大幅改善。
精神科專科醫師會根據您的症狀處方抗憂鬱劑、抗焦慮劑及安眠藥，切忌自認只有失眠而只吃安眠藥，否則不但沒有正確冶療而導致以後安眠藥濫用或依賴的可能。其實在服用抗憂鬱劑一段時間後，把憂鬱症治好後，心情變好後也就不再失眠了。
【問】凌晨4到6點都覺得很淺睡，對白天的學習、記憶、思考、工作是不是有影響？
【答】午夜3點到清晨5、6點左右，正常人出現多次密集的快速動眼期睡眠，有許多神經傳導物質如血清素或正腎上腺素等等更在此期分泌，而這些神經傳導物質可以提高增強白天的學習能力及增強記憶力。很不幸的是，憂鬱症患者原本睡眠品質就差，又因為過度早醒，就損失了睡眠清醒前最長一次的快速動眼期睡眠，少了這一次充分休息的機會，腦部沒有得到好好的修補，更會使白天的學習、記憶、思考、工作及判斷能力更行惡化。
【答】藉酒助眠不是好事，因為過一段時間後酒精就會逐漸失去安眠的效果，反而需要越喝越多，而且長期喝酒會破壞正常睡眠的結構。
【問】我早上到下班平均要喝四到五杯咖啡。晚上無法入睡和喝咖啡有關嗎？
【答】不要以為白天的咖啡和濃茶可以幫助提神，白天的咖啡可能尚未代謝完畢，就是造成您夜間失眠的元兇。真的非喝不可，以「適量」為宜。
台北市立聯合醫院忠孝院區精神科主治醫陳大申說，以上幾個例子都是在失眠門診常見到的類型。有誰一生中從沒有失眠的經驗？恐怕沒有或微乎其微。大約有二到四成的人曾經為失眠所苦，更有許多人因為失眠沒有治療或錯誤的治療而衍生出許多問題。
失眠其實是生理或心理失調的一個警訊，通常是冰山的一角，要治療的是引起失眠的原因。失眠的原因有很多，加以原因錯縱複雜，因此受過專業的精神科醫師在問診時，會要求患者記錄「睡眠日誌」。
陳大申說，雖然都是「失眠」，但是原因及型態大有不同，對專業的睡眠專科醫師而言，協助患者找出失眠的原因及潛在壓力來源遠比貿然開立安眠藥來的重要。這時候「睡眠日誌」就是診斷最有價值的參考資料。
「睡眠日誌」的又包含那些內容？例如睡眠的時間，躺下經過多久才睡著，睡眠中途是否會醒來，是否可再入睡，清晨是否比預計醒來的時刻還早醒來（早醒）。睡眠的時段，是否為輪班工作者；是否使用咖啡、濃茶、酒精、安眠藥及使用的時間與劑量；睡前是否曾做劇烈運動，是否進食；白天會不會打瞌睡或精神不繼等等。
接下來就要詢問患者是否有心血管方面或呼吸系統疾病，會不會打鼾或有睡眠呼吸中止症問題。接下來往往是最常見但又最容易被忽略的，就是心理衛生方面的問題，患者是否有心情低落、喪失興趣、常常想哭泣、對自己沒有信心、記憶力減退等等。或是突然呼吸困難、心跳加速、發作時是否感覺要死掉一樣；或是時常回想以前創傷的不愉快經驗，曾做惡夢或驚醒等。正確的了解和失眠相關的因素才能正確診斷，進而對症下藥。
以下是對於飽受失眠困擾的朋友一些治療上的建議：
一、詳細記錄睡眠的時間與形態，是否難以入睡，中途醒來，清晨比預期早醒。是否使用咖啡、濃茶、酒精、安眠藥等等。準備好這些資料到各大醫院的精神科或身心科求診，不要自己購買安眠藥服用。
二、精神科專科醫師會根據您的症狀處方抗憂鬱劑、抗焦慮劑及安眠藥，切忌自認只有失眠而只吃安眠藥，否則不但沒有正確冶療而導致以後安眠藥濫用或依賴的可能。其實在服用抗憂鬱劑一段時間後，把憂鬱症治好後，心情變好後也就不再失眠了。
三、許多人把「吃安眠藥幫助睡眠」和「一輩子依賴安眠藥」畫上等號，時常自己停藥，反而容易造成反彈性失眠及做惡夢。在醫師指導下安心接受治療才是正確的方式，每次回診都應和醫師討論上次門診後睡眠型態及服藥的效果，看看需不需要調整藥物，不要次次都是拿藥了事。
四、千萬不要藉酒助眠，因為過一段時間後酒精就會逐漸失去安眠的效果，反而需要越喝越多，而且長期喝酒會破壞正常睡眠的結構。
五、不要以為白天的咖啡和濃茶可以幫助提神，白天的咖啡可能尚未代謝完畢，就是造成您夜間失眠的元兇。
六、初期的失眠中藥的酸棗仁湯、天王補心丹、加味消遙散等等都有不錯的療效，但也不宜自己購買市售成藥來服用。應由各大醫院的合格中醫師根據患者脈象及症狀，辨症施治加以處方來治療。
七、治療失眠時應多循正常的睡眠衛教、認知行為治療、肌肉放鬆術及藥物治療等方式，坊間各項流行治療失眠的方式效果存疑，有可能花了大錢又傷身體，務必三思而後行。
最後叮嚀各位朋友，要正視「失眠」是一種病症，精神科專科醫師會根據您的症狀對症下藥。敬祝大家每天都有充足而高品質的睡眠，一覺到天亮。
本文作者【臺北市立聯合醫院 陳大申醫師】
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